台湾长照制度对原住民族的文化偏见:原住民长者不用筷子进食,会

2020-06-24

立法院三读通过「长期照顾服务法」(简称长照法),并明订为该法正式实施的日期。所谓的「长期照顾」依「长照法」第三条第一项所定义为:

上述所指的各面向「服务」依「长照法」第九条又可分为三种型式:居家式、社区式及机构住宿式,各式的服务项目则明订于该法的第十、十一及十二条中。

为了落实长期照顾的服务,政府希望透过「长照法」的立法,建立一个具有服务品质的长照体系,是故在 「长照法」第一条明确揭橥了政府策订长照政策的核心精神:

由上述法条内容很明显看出,政府希望台湾的长照服务是建立在 「普及」 、 「多元」及「可负担」的基础上,因此虽然卫生福利部(简称卫福部)为长照的中央事业主管机关,但在针对原住民族的长照相关事务上,「长照法」第六条第五项明确地将原住民族委员会纳入长照的中央权责机关之一:

由制度的设计面来看,台湾的长照服务似乎已经考量到了原住民族对长照需求的特殊性,但在实务面上,台湾的长照服务是否真的具有文化敏感度则是必需被严格检视的,否则缺乏文化感敏度的长照服务可能会引起文化安全(cultural safety)性问题,造成原住民族个人及家庭的文化认同被主流社会所眨抑,长照的实施不仅无法提升原住民族的福祉,反而成为原住民族社会受苦的因子。本文以下即以长照的评估为例子,来说明现行长照制度中存在对原住民族的文化偏见。

台湾长照制度对原住民族的文化偏见:原住民长者不用筷子进食,会

为了发展完善的长照制度,台湾自2008年起开始实施 「长期照顾十年计画」(简称「长照十年计画」),计画期程自2008至2017年止,藉此一方面累积台湾长照服务能量,另一方面做为正式开办长照的準备期,最终能与长照法衔接,完成长照体系的建立。

虽然台湾在长照制度的建立上採循序渐进的方式,但是第一个必须要问的问题的是:谁需要被照顾,而又是谁来决定谁可以获得长照服务?依照「长照十年计画」,被服务对象需先经过巴氏量表(日常生活活动功能量表,ADLs)及工具性日常生活量表(IADLs)评估为「失能者」,才可依其失能程度获得相对应的服务,而符合获得长照服务的「失能者」可分为四类:

    65歳以上老人 55歳以上山地原住民 50歳以上之身心障碍者 仅IADLs失能且独居之老人

但以巴氏量表评估原住民族老人的失能程度是否适切,这是必须要被检视的。巴氏量表原为美国巴尔地摩市州立医院物理治疗师巴希尔于1955年发展出来,用于评估住院复健病人身体改善状况的量表,此后就常被用于评估复健及老年病患的治疗效果及退化情形。量表主要评估的项目共有10项:进食、个人卫生、上厕所、洗澡、穿脱衣服、大便控制、平地行走、上下楼梯、上下床或椅子。

对于上述评估项目,评估者依受评者可完成的程度给予不同的分数,并依分数高低将受评者分为5个等级:分别为0分至20分属完全依赖;21分至60分属严重依赖;61分至90分属中度依赖;91分至99分属轻度依赖;100分为完成独立。评估者会在评估完成后,依上述的评估等级进行问题分析,同时考量个案与家属的期待后,为个案拟定照顾计画。

但使用巴氏量表来评估住在原乡的原住民族个案最大的问题是,评估的内容是否符合原乡生活条件现况?例如在评估进食时,是以受评者是否可以使用「筷子」在合理的时间内取食眼前的食物,但使用筷子并不是原住民族的文化,不少原住民族长者在取食时仍习惯用手直接取食,甚至这种取食方式被认为是原住民族的一种文化。

但以是否可以使用筷子取食做为评估失能的标準,不但不符合原住民族的惯习,而且已造成文化安全性的问题,因为原住民族长者不使用筷子或不惯习使用筷子是一种文化行为表现而非失能,但现行的评估方式却将原住民族文化(惯习)疾病化,甚至在照顾计画中要求个案及家属改变进食行为。这样的结果并不符合上述「长照法」所注重的多元精神,反而造成对原住民族文人化的歧视。

因此未来对于原住民族长照评估工具必需要再加以修正,务必在尊重多元文化精神的前提下,设计具文化敏感度的评估工具,评估原住民族个案的失能状况及规划适切的长照服务计画。

评估者方面,以「长照十年计画」为例,多为照管人员及长照社工,因此评估人员对原住民族需有高度的文化敏感度,方可正确地执行长照评估;而为使评估人员具备高度的文化敏感度,教育训练即扮演十分重要的关键角色。依「长照法」第十八条第二项规定,「长照人员之训练、继续教育、在职训练课程内容,应考量不同地区、族群、性别、特定疾病及照顾经验之差异性」。

但检视卫福部为衔接「长照十年计画」及「长照法」所提出的「长期照顾服务能量提升计画(104~107年)」可发现,对于照管人员、长照社工及医事专业人员的教育训练课程内容(含Level I~III),并没有针对服务原住民族地区的人员设有文化敏感度的训练,但由于长照评估项目繁多,且涉及项目含括个案的生理、心理、灵性、家庭与社会等面向,评估者很有可能因为文化敏感度的不足,在评估的过程中,因为沟通的障碍及对文化理解的界限,出现对个案在失能程度与长照服务需求评估上的误判。

因此未来在长照人员的训练上,除了专业领域的课程外,对于服务原住民族地区的人员,必需要纳入文化敏感度的训练,甚至在实习课程的部份,亦必需选在原住民族地区,藉以提升训用合一的程度,且要求只有受过此部份训练的长照人员才可以至原住民族地区服务,避免因为文化敏感度的缺乏所造成的专业偏见。

再则,在长照失能者的分类上, 「长期照顾服务能量提升计画(104~107年)」仍延用「长照十年计画」的分类,即年满55歳以上的「山地原住民」,在符合评估标準下,可享有长照服务;换言之,「平地原住民」仍需依一般标準,必需年满65歳才享有长照服务。

但「山地原住民」之所以可提前于55歳即享有长照服务,乃依据原住民族生命统计中,零歳平均余命较非原住民族短少8至10歳所致,值得注意的是这项统计并没有区分「山地原住民」或「平地原住民」的身份,但是长照制度的设计却排除后者,导致现行长照政策出现对「平地原住民」的歧视。

由历史的观点来看现行「山地原住民」及「平地原住民」的分类,体现的是殖民者对原住民族的想像与统治手段,且由日治时期延用至今,但这样的身份分类已严重撕裂台湾原住民族的社会。以笔者所属的赛夏族为例,因为居住地区的差异,北赛夏族人(主要居住于新竹县五峰乡)被类归为「山地原住民」,而南赛夏族人(主要居住于苗栗县南庄乡与狮潭乡)被类归为「平地原住民」,但实际上,南北赛夏族人同样皆面临零歳平均余命较非原住民族短少的问题。

但依现行长照制度的设计,仅有北赛夏族人可以于55歳开始享有长照服务的资格,对于南赛夏族人而言,这种制度的设计是具有高度社会排除性与歧视性,不仅赛夏族在长照制度上面临一族二制的现象,同样的情况也发生在居住于屏东与台东的排湾族人身上。(注1)许多的研究皆显示,不论是「山地原住民」及「平地原住民」均面临社会及健康不均等的问题,所以在长照制度的设计上应视全体原住民为对象,方才符合社会正义及「长照法」立法的精神。

「在地老化」是台湾发展长期照顾的愿景,但检视目前「长照十年计画」及「长期照顾服务能量提升计画(104~107年)」中对于原住民族失能者的评估方式,仍可见到许多制度性的歧视,其实这只是整个原住民族长照制度问题的冰山一角,也反应出原住民族要实现「在地老化」的愿景仍有一段漫长的路要走。

为避免因为制度的歧视造成原住民族在长照权益上的损失,卫福部及原民会在策订长照实施办法时,一方面应考量原住民族社会文化现况,设计具有原住民族文化敏感度及文化安全性的长照服务计画、人员训用模式及机构设置办法;另一方面,政府亦应站在保障原住民族「健康权」 (注2)的前提下,依「中华民国宪法」增修条文第十条及「原住民族基本法」第二十四条,儘速通过「原住民族健康法」(注3), 藉以提升原住民族的整体福祉。

附注
    目前居住在屏东的排湾族人为山地原住民,而居住在台东的排湾族人则为平地原住民。 健康权的定义请参考WHO网页。 虽然卫福部已委託慈济大学高静懿助理教授于2010年完成「原住族健康法」草案之规划,但行政部门至今却从未针对法案内容进行讨论。